VERWIJZERS Gegevens Verwijzer Velden gemarkeerd met een sterretje* zijn verplicht in te voeren velden Naam* E-mail * Telefoonnummer * Praktijkadres Praktijkadres - Postcode Praktijkadres - Plaats Gegevens Patiënt Aanhef Heer Mevrouw Naam * Geboortedatum * Dag Maand Jaar E-mail Telefoonnummer * Adres Postcode Plaats BSN Nummer Gegevens Behandeling Paradontologie Parodontale behandeling Parodontale chirurgie Recessiebedekking Klinische kroonverlenging Lipbandcorrectie Spoedgeval/pijnklacht Tandvleescorrectie Gummy smile correctie Anders, namelijk: Is de patiënt parodontaal voorbehandeld? Ja Nee Nazorg na het onderzoek/de behandeling De verdere nazorg laat ik graag uitvoeren door het TEC Maastricht Ik zorg zelf voor de uitvoering van de verdere nazorg Implantologie Solitair implantaat Meerdere implantaten Overkappingsprothese op implantaten Peri-implantitis OPG Anders, namelijk: Suprastructuur Ik laat de vervaardiging van de suprastructuur over aan het TEC Maastricht Ik vervaardig de suprastructuur zelf Uw vraag of opmerking Voor het maken van een afspraak Neemt de patiënt zelf contact op met TEC Maastricht Wordt TEC Maastricht verzocht contact op te nemen met de patiënt Hebt u meerdere (grote) bijlagen te verzenden dan verzoeken wij u deze via uw reguliere e-mailadres te sturen naar info@tecmaastricht.nl Ik verklaar mij akkoord met de opslag, verwerking en gebruik van de aangeleverde persoonsgegevens volgens het TEC Maastricht Privacybeleid * Ik verklaar de huisregels van het TEC Maastricht te hebben gelezen en te zullen naleven * U kunt het formulier alleen verzenden als u akkoord gaat met de bovengenoemde verklaringen.
